“평생 돈만 받아먹고 뒤통수”… 어르신들 90% 앓는 ‘이 질병’, 순식간에 배신하더니 ‘수천만 원’ 날벼락

백내장 수술 뒤 보험금 분쟁 급증
입원 기준 두고 환자 피해 잇따라
실손보험 약관 해석 논란 지속

고령층이 많이 앓는 백내장 수술을 둘러싸고 실손보험 분쟁이 확산되고 있다.

병원은 실손보험 적용을 안내하며 수술을 권유하지만, 보험사는 입원 기준에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거부하고 있다.

수술비와 소송비를 고스란히 떠안은 환자들의 피해가 커지고 있다.

병원은 권유, 보험사는 거부… 피해는 소비자 몫

고가의 백내장 수술을 앞둔 환자들에게 병원은 실손보험으로 비용 처리가 가능하다고 안내하는 경우가 많다. 그러나 치료 후 보험사는 입원이 아닌 통원 치료로 판단하며 입원비 지급을 거절한다.

이로 인해 환자들은 수백만 원에 이르는 수술비를 자비로 부담하게 됐고, 일부는 소송까지 제기하고 있다. 실손보험을 전제로 병원이 수술을 권유한 상황에서 치료를 거절하기도 어려웠다는 것이 환자들의 설명이다.

비슷한 분쟁은 도수치료, 발달치료, 무릎주사 등에서도 반복되고 있다. 금융감독원은 올해 초 무릎주사 관련 보험금 분쟁이 급증하자 소비자경보 ‘주의’를 발령했다.

판례는 보험사 편? 엇갈린 판단에 소비자 혼란

보험금 지급 거절의 배경에는 약관 변경과 수가 조정이 있다.

2016년 금융당국은 실손보험 약관을 개정했고, 2020년 복지부는 백내장 관련 일부 비급여 항목을 급여로 전환했다. 이후 보험사들은 입원 여부를 문제 삼으며 보험금 지급을 제한하기 시작했다.

2022년 대법원은 “짧은 병원 체류는 실질적인 입원으로 보기 어렵다”며 환자 패소 판결을 내렸고, 보험사들은 이 판결을 근거로 입원비 지급을 줄이기 시작했다.

하지만 기존 실손보험 약관에는 ‘의사의 진단에 따라 입실해 치료에 전념하는 것’으로 입원을 정의하고 있었고, 체류 시간 등 구체적인 기준은 명시돼 있지 않았다.

이러한 기준은 2021년 출시된 4세대 실손보험부터 새롭게 등장했다.

정부는 맞다는데… 보험사만 “절대 아냐”

정부는 2003년부터 백내장 수술에 포괄수가제를 적용하고 있으며, 평균 입원 일수는 1.03일이다. 환자 측은 이 수치가 백내장 수술을 입원 치료로 인정하는 정부 기준이라고 주장한다.

그러나 일부 환자가 수술 후 6시간 이상 병원에 머무르며 처치를 받았음에도 보험사는 여전히 입원으로 인정하지 않고 있다.

약관 해석이 불분명할 경우 계약자에게 유리하게 적용해야 한다는 ‘작성자 불이익 원칙’에도 어긋난다는 비판이 나온다.

하급심 법원은 환자 측 손을 들어주는 판결을 내리기도 했지만, 대법원은 “실질적 입원은 아니다”라는 판단을 반복하면서 혼란이 이어지고 있다.

피해자 수만 명 추정… 허점 악용에 멍드는 소비자

단체소송 참여자는 1800여 명에 이르며, 개별 피해자까지 포함하면 수만 명에 이를 것으로 추정된다. 백내장 수술비로 수백만 원에서 최대 수천만 원을 부담한 사례도 확인됐다.

보험사가 지급을 거절한 주요 사유는 ‘치료 필요성 불인정’과 ‘입원 요건 미충족’이 대부분이다. 그러나 가입 당시 안내받은 내용과 실제 지급 기준이 달라 환자들의 반발이 커지고 있다.

금융당국은 치료 전 보험사에 지급 여부를 확인하고, 관련 내용을 녹취해 둘 것을 권고하고 있다. 고액의 비급여 시술은 두 곳 이상의 병원을 비교하는 등 주의가 요구된다.

“내가 낸 돈인데 왜 못 받나”… 흔들리는 신뢰

백내장은 70대 이상 고령자의 90% 이상이 경험하는 질환이다.

실손보험은 바로 이 같은 상황을 대비해 가입하는 상품인데, 막상 필요할 때 보험금을 받지 못한다는 지적이 끊이지 않고 있다.

소비자 피해가 반복되고 있는 만큼, 금융당국은 실손보험 약관과 심사 기준을 명확히 하고, 사법부는 일관된 판단 기준을 마련해야 한다는 목소리가 커지고 있다.

제도와 기준의 불확실성이 가입자 피해로 이어지지 않도록 하는 조치가 시급하다.