“병원 몇 번 다녀왔을 뿐인데…” 실손보험, 완전히 빠지는 항목들에 서민들 ‘어쩌나’

“왜 내 보험은 빠졌나요?”
보장은 줄고, 부담은 늘어나
서민들은 혼란 속으로 빠졌다

“병원 몇 번 다녀온 게 전부인데, 보험금 지급이 안 된다고 하더라고요.”

정부가 실손보험 구조를 대대적으로 손질하겠다고 나섰지만, 보험료는 줄어들어도 정작 보장은 빠져나간다는 불안감이 커지고 있다.

이번 개편의 영향권 안에 들어가는 가입자만 약 2천만 명. 보험료 인하 효과를 앞세우지만, 정작 서민들은 “내가 받는 보장이 빠지면 의미가 없다”며 혼란스러워하고 있다.

‘중증만 보장’…도수치료, 마늘주사 등 제외

금융위원회와 금융감독원은 1일 실손보험 개혁안을 발표했다. 핵심은 비급여 진료 중 중증 질환 위주로 보장을 집중하고, 경증 치료는 제외하거나 보장 범위를 대폭 줄이는 것이다.

대표적으로 도수치료, 체외충격파 치료, 신데렐라 주사, 마늘주사 등은 보장 대상에서 완전히 빠진다. 이러한 진료 항목은 과잉 진료 우려가 크다는 이유다.

보건당국이 ‘관리급여’로 지정하면 제한적으로 적용할 수 있지만, 그 경우에도 자기부담률은 최대 95%까지 치솟는다.

기존 4세대 실손보험 기준으로 30%였던 자기부담률은 50%로 높아지고, 연간 보상한도는 5천만 원에서 1천만 원으로 줄어든다.

입원 시 보상한도는 회당 300만 원으로 제한되고, 외래 진료는 일당 20만 원까지만 보장된다. 금융당국은 “과잉 진료와 과도한 보험금 청구로 실손보험 손해율이 악화됐기 때문에 이 같은 조정은 불가피하다”고 밝혔다.

보험료는 줄지만…기존 가입자도 영향권

이번 개편은 신규 가입자만의 이야기가 아니다. 약관 변경이 가능한 2세대 후반부터 4세대까지의 기존 실손보험 가입자 약 2천만 명도, 5세대 상품으로 자동 전환될 가능성이 있다.

금융당국은 5세대 실손보험이 기존 상품 대비 보험료가 30~50% 낮아질 것이라고 전망한다. 하지만 보장이 줄어든 상태에서의 보험료 인하는 소비자들에게 체감되기 어려울 수 있다.

한편, 임신‧출산 관련 급여 진료 항목은 보장 범위에 새로 포함된다.

중증 질환인 암, 심장질환, 희귀난치성 질환 등은 기존 수준의 보장을 유지하고, 종합병원 이상 입원 시에는 연간 자기부담한도 500만 원을 설정해 보장을 강화한다.

보험업계는 찬성, 의료계·환자단체는 반발

보험업계는 전반적으로 정부의 개편 방향에 공감하고 있다. 중증 질환 중심의 보장 구조가 실손보험의 사회적 역할과 맞닿아 있다는 분석이다.

또 임신·출산 보장 확대에 대해서도 “지금은 저출산 위기를 극복하기 위해 사회 전체가 책임을 나눠야 할 때”라는 입장을 보였다.

하지만 의료계와 환자단체는 이 개편안이 현실과 괴리가 크다며 강하게 반발하고 있다.

“보험사들은 손해율만 강조하지만, 실제로는 상당한 수익을 내고 있다”는 지적과 함께, “중증 질환 보장 강화라고 했지만 실질적인 확대는 보이지 않는다”는 비판이 나온다.

일부에서는 “보장 축소만 부각된 채 입원이나 통원에 대한 연간 한도는 충분히 조정되지 않아, 가입자가 쉽게 납득하기 어려울 것”이라는 반응도 있다.

소비자는 혼란, 정책은 계속된다

정부는 이번 개편을 통해 실손보험의 근본 구조를 바꾸고자 한다. 각 보험사의 보험료 수익, 손해율, 사업비율 등을 세대별로 공시하도록 해 소비자에게 더 많은 정보를 제공할 방침이다.

그러나 당장 소비자들은 ‘무엇이 바뀌고, 내가 어떤 영향을 받는지’조차 혼란스러운 상태다. 보장 범위가 줄어들고 자기부담률이 높아진다면, 단순한 보험료 인하가 체감되는 혜택이 되긴 어렵다.

보험의 본질인 ‘위기 때의 안전망’ 기능이 제대로 작동할 수 있을지, 이번 개편의 향방을 지켜볼 필요가 있다.