“건강보험 적용되는 줄 알았더니”… 중장년층 의료비 폭탄에 ‘눈물만’

MRI 한 번에 50만원 청구서
실손보험도 30%는 본인부담
노인 진료비 연 491만원 현실

건강보험에 가입했으니 병원비 걱정은 끝이라고 생각하는 분들이 많다. 하지만 막상 병원을 찾으면 예상보다 훨씬 높은 청구서를 받고 당황하는 경우가 적지 않다.

건강보험심사평가원에 따르면 2025년 현재 비급여 진료비용의 64.3%가 전년 대비 가격 인상을 기록했다.

특히 65세 이상 노인층의 연평균 진료비는 491만원으로 전체 인구 평균인 168만원의 2.9배에 달하는 것으로 나타났다.

건강보험 적용, 생각보다 범위가 좁다

건강보험이 적용되는 급여 항목은 국가가 정한 기준에 따라 제한적이다. 문제는 실제 진료 현장에서 필요한 많은 검사와 치료가 비급여로 분류된다는 점이다.

대표적인 비급여 항목으로는 MRI와 초음파 검사가 있다. 특정 질환이 확진된 경우가 아니라면 건강보험 혜택을 받기 어렵다.

정형외과에서 흔히 권하는 도수치료 역시 비급여 대상으로 1회당 5만~10만원의 비용이 발생한다.

2~3인실 입원료, 상급병실료, 간병비 등도 비급여에 해당한다. 건강보험심사평가원 자료에 따르면 임플란트 시술의 경우 서울 대형병원과 지방 의원 간 가격 차이가 130만원에 달하는 것으로 확인됐다.

본인부담상한제, 비급여는 제외

과도한 의료비 부담을 막기 위해 본인부담상한제가 존재한다. 2025년 기준으로 소득 수준에 따라 연간 89만~826만원의 상한액이 설정돼 있다.

하지만 이 제도의 맹점은 비급여 항목이 제외된다는 점이다. 건강보험이 적용되는 급여 항목의 본인부담금만 계산되므로, 비급여 진료를 많이 받으면 상한제 혜택을 전혀 받지 못한다.

국민건강보험공단 자료에 따르면 2023년 본인부담상한제 수혜자는 201만명으로 1인당 평균 131만원의 환급을 받았다. 그러나 비급여 의료비는 여기에 포함되지 않아 실제 부담액은 훨씬 높다.

실손보험도 만능은 아니다

비급여 부담을 줄이기 위해 실손보험에 가입하는 경우가 많다. 하지만 실손보험 역시 모든 비급여를 보장하지는 않는다.

2017년 4월 이후 가입한 3세대 실손보험부터는 도수치료, 체외충격파, 증식치료 등이 별도 특약으로 분리됐다. 특약에 가입하지 않으면 이런 치료비를 전액 본인이 부담해야 한다.

4세대 실손보험의 경우 비급여 항목의 자기부담률이 30%로 설정돼 있다. 50만원짜리 MRI 검사를 받으면 15만원은 본인이 내야 한다는 뜻이다.

게다가 연간 보험금 청구액이 100만원을 넘으면 보험료 할증이 적용돼 다음 해 보험료가 오를 수 있다.

2025년 의료개혁 2차 실행방안에 따르면 5세대 실손보험부터는 비급여 본인부담률이 90~95%까지 상향될 예정이다. 사실상 비급여 보장이 대폭 축소되는 셈이다.

노인층, 더 큰 부담에 직면

65세 이상 노인층은 의료비 부담이 더욱 심각하다. 복합만성질환 보유율이 60.1%에 달하며, 만성질환이 3개 이상인 경우 연간 본인부담 의료비가 186만원까지 증가한다.

건강보험연구원 분석에 따르면 노인 인구는 만성질환이 없는 경우에도 본인부담 의료비가 101만8000원으로 전체 평균인 65만7000원보다 높다.

한국보건사회연구원은 적절한 비용통제 정책이 없다면 2060년 노인 의료비가 전체 GDP의 12~16%까지 상승할 것으로 전망했다.

초고령사회 진입으로 2033년 건강보험 재정이 65.8조원 적자로 전환될 것으로 예상되는 가운데, 노인층의 의료비 부담은 계속 증가할 것으로 보인다.

전문가들은 청장년기부터 노후 의료비를 미리 준비해야 한다고 조언한다. 실손보험 가입 시 비급여 특약을 꼼꼼히 확인하고, 도수치료 등 필요한 항목이 포함됐는지 점검해야 한다.

비급여 진료를 받기 전에는 건강보험심사평가원의 비급여 진료비용 정보 조회 서비스를 활용해 병원별 가격을 비교하는 것이 좋다. 같은 치료라도 병원에 따라 가격 차이가 크기 때문이다.

무엇보다 예방적 건강관리가 중요하다.

만성질환이 하나 증가할 때마다 연간 의료비가 환자 기준 70만원, 보험자 기준 105만원씩 증가하는 만큼, 정기 검진과 건강한 생활습관으로 질병을 예방하는 것이 가장 확실한 의료비 절감 방법이다.